‘Remissão imunológica’ na AR: um objetivo irrealista?
Pacientes com AR soropositivos com remissão sustentada sem DMARD não viram desaparecimento de autoanticorpos
por Vicki Brower, CME Writer, MedPage Hoje 20 de agosto de 2019
Autores do estudo: Debbie M. Boeters, Leonie E. Burgers, et al.
Público-alvo e declaração de meta:
Reumatologistas, geriatras, internistas, especialistas em medicina familiar
O objetivo do estudo observacional de longo prazo foi determinar se autoanticorpos – anticorpos protéicos anti-citrulinados (ACPA) e fator reumatoide (FR) – desaparecem em pacientes soropositivos com artrite reumatoide (AR) que obtiveram remissão sustentada livre de doença. medicamentos anti-reumáticos modificadores (DMARDs).
Perguntas Endereçadas:
- Pacientes com AR soropositivos que alcançaram remissão sustentada sem DMARD experimentaram o desaparecimento de autoanticorpos?
- A remissão imunológica – o desaparecimento de ACPA e FR – ocorre com as atuais modalidades de tratamento?
- A soroconversão de ACPA e RF é um alvo de tratamento viável a longo prazo na AR?
Pontos de ação
- A remissão imunológica na artrite reumatóide, definida como o desaparecimento de anticorpos protéicos anti-citrulinados (ACPA) e o fator reumatoide (FR), foi observada apenas com pouca frequência entre pacientes soropositivos que atingiram remissão clínica sustentada e não se correlacionou com o desaparecimento dos sintomas, sugerindo que a soroconversão não é um alvo de tratamento viável a longo prazo na AR.
- Entenda que o papel preciso do ACPA no desenvolvimento da AR permanece incompletamente explicado – se ele desempenha algum papel na fisiopatologia ou apenas atua como espectador – mas o estudo atual sugere que a resposta do ACPA não explica a manutenção da resolução da doença clínica.
Sinopse e Perspectiva do Estudo:
A remissão imunológica na AR, definida como o desaparecimento de ACPA e FR, foi observada com pouca frequência entre pacientes soropositivos que atingiram remissão clínica sustentada e não se correlacionou com o desaparecimento dos sintomas, de acordo com um estudo observacional holandês de longo prazo.
Entre os pacientes com AR que eram positivos para ACPA e alcançaram remissão sustentada após interromper os DMARDs, apenas 13% se converteram em negativos para ACPA, assim como 8% daqueles que tiveram uma doença tardia surgem mais de 1 ano após a retirada do DMARD e 6% daqueles que nunca alcançaram remissão livre de DMARD, o que não foi uma diferença estatisticamente significante ( P = 0,63), de acordo com Debbie M. Boeters, MD, do Centro Médico da Universidade de Leiden, em Leiden, e colegas.
Os resultados foram semelhantes com o FR: 20% dos pacientes em remissão sustentada sem DMARD soroconvertidos, em comparação com 6% dos pacientes com surto tardio e 15% daqueles com doença persistente ( P = 0,44), relataram em Annals of the Rehetic Doenças .
Remissão sustentada sem DMARD – definida como ausência de sinovite, resolução da rigidez matinal e normalização de fadiga e função – é atualmente considerada o resultado ideal na AR. Isso foi relatado com mais frequência entre pacientes soronegativos, no entanto, que geralmente apresentam doenças mais leves.
É incerto se, em pacientes soropositivos, o distúrbio imunológico subjacente, caracterizado pela presença de autoanticorpos, normaliza com remissão clínica.
“Recentemente, foi sugerido que o desaparecimento de autoanticorpos é uma marca registrada da remissão imunológica e pode caracterizar pacientes capazes de alcançar remissão sem drogas”, escreveram os pesquisadores.
Para se concentrar nessa questão e determinar se essa remissão imunológica poderia servir como uma meta rigorosa de tratamento a longo prazo para pacientes com AR, Boeters e colegas revisaram dados de 1.586 pacientes inscritos na coorte da Clínica de Artrite Precoce de Leiden de 1993 a 2014, 941 dos quais eram positivos para ACPA ou RA na linha de base. As medidas incluíram níveis de peptídeo citrulinado 2 anticíclico (anti-CCP2), IgG e IgM, bem como RF IgM.
Eles identificaram um total de 95 dos 941 pacientes que estavam em remissão sustentada sem DMARD após uma mediana de 4,8 anos, e foram subsequentemente seguidos por mais 4,2 anos, e que permaneceram livres de drogas por todo o tempo.
A remissão sustentada exigia que os pacientes permanecessem livres de sintomas por pelo menos um ano após a retirada de todos os DMARDs e pelo período de acompanhamento.
Também foram incluídos na análise 21 pacientes que inicialmente alcançaram remissão sem DMARD por pelo menos 1 ano, mas que sofreram um surto após uma mediana de 2,2 anos. Também incluiu 45 pacientes com doença persistente e incapaz de interromper o tratamento. O acompanhamento médio de todo o grupo de estudo foi de 10 anos.
Embora a soroconversão real fosse incomum, aqueles que se tornaram soronegativos apresentaram níveis mais baixos de IgG anti-CCP2 no início da doença (42 vs 420 AU / mL, P <0,001) e também apresentaram níveis mais baixos de FR IgM (19 vs 53 UI / mL, P = 0,003).
A medição da IgM anti-CCP2 foi realizada em adição à IgG anti-CCP2 porque o marcador IgM reflete mais especificamente a atividade imune em andamento.
Notavelmente, a soroconversão para IgM não ocorreu mais frequentemente entre os pacientes que alcançaram remissão sustentada do que naqueles que sofreram um surto ou que nunca alcançaram a remissão. A descoberta de IgM anti-CCP2 persistente foi um resultado interessante, segundo os autores. “Isso sugere que mesmo em pacientes clinicamente curados, a resposta anti-CCP é ativada persistentemente”, eles escreveram.
Os pesquisadores observaram resultados discrepantes entre alterações nos níveis de autoanticorpos ao longo do tempo e remissão sustentada. Não foi observada associação para alterações por ano nos níveis de ACPA, mas para FR, cada queda de 10 unidades foi associada a um aumento de 16% na taxa de remissão sustentada.
“Assim, pacientes soropositivos para AR que alcançaram remissão sustentada sem DMARD não desapareceram de autoanticorpos; no entanto, houve uma diminuição significativa dos níveis de FR IgM em pacientes que alcançaram remissão sustentada sem DMARD em comparação com pacientes que não obtiveram”, os pesquisadores observado.
Eles concluíram que a soroconversão do ACPA não deve ser considerada um alvo de tratamento adequado na AR, acrescentando que a pesquisa atual está considerando se outros marcadores imunológicos podem ser melhores preditores de remissão sustentada.
Um ponto forte do estudo foi sua longa duração e acompanhamento, enquanto as limitações incluíram alterações e heterogeneidade do tratamento ao longo do tempo e algumas perdas no acompanhamento.
Referência da fonte: Annals of the Rheumatic Diseases 2019; DOI: 10.1136 / annrheumdis-2018-214868
Destaques do estudo: Explicação das conclusões
Este estudo observacional de longo prazo abordou a questão de saber se, em pacientes com AR, os autoanticorpos desaparecem naqueles que atingem remissão sustentada sem DMARD e se esse desaparecimento de autoanticorpos é um alvo viável de tratamento a longo prazo nesta doença.
O presente estudo pode ser o primeiro a investigar as taxas de sororreversão em pacientes com status de longa data sem DMARD.
“Estudos anteriores não mostraram relação entre os níveis de ACPA e atividade da doença e nossos dados também demonstraram nenhuma relação com o status sustentado de livre de DMARD”, escreveram os autores.
Atualmente, o status livre de DMARD sustentado é considerado o melhor resultado clínico possível porque a sinovite clinicamente aparente está persistentemente ausente e os pacientes apresentam resolução dos sintomas e status funcional normalizado, observaram os autores.
“Este resultado é alcançável na AR auto-anticorpo-positiva, embora com uma frequência mais baixa do que na AR auto-anticorpo-negativa”, afirmaram eles. No entanto, a base biológica e a natureza subjacentes a essa remissão persistente são desconhecidas. Recentemente, alguns sugeriram que ele é caracterizado pela falta de autoanticorpos, que este estudo explorou. No entanto, o grupo atual não encontrou correlação entre remissão e reversão para status negativo para anticorpos.
Nas análises de sensibilidade, as taxas de soroconversão não diferiram entre pacientes com menor duração dos sintomas (<12 semanas) antes do início do tratamento e pacientes com seguimento mais longo (> 4,2 anos), e também quando diferentes níveis de corte para positividade à RF foram utilizados. No entanto, as alterações nos níveis de FR IgM foram mais consideráveis em pacientes com remissão sustentada sem DMARD do que em pacientes com doença persistente.
O status isento de DMARD em pacientes positivos para autoanticorpos não foi acompanhado por um aumento da frequência de soroconversão para anticorpos negativos em ambos os marcadores para AR. Os autores concluíram que, por esse motivo, essa remissão imunológica pode não ser um alvo de tratamento adequado em pacientes com a doença.
O papel preciso do ACPA no desenvolvimento da AR permanece incompletamente explicado. “Ainda não está esclarecido se o ACPA desempenha algum papel na fisiopatologia ou se atua como espectador, [mas] os dados atuais sugerem que a resposta do ACPA não explica a manutenção da resolução da doença clínica”, observaram.Revisado por Robert Jasmer, MD Professor Clínico Associado de Medicina, Universidade da Califórnia, São Francisco
Fonte primária
Anais das Doenças Reumáticas
Fonte secundária
MedPage Today
Referência da fonte: Walsh N “Auto-anticorpos RA não desaparecem com remissão” 2019
